Aspectos básicos del seguro médico

Nota: algunas partes de la Ley de cuidado de la salud asequible están siendo modificadas o eliminadas a través de leyes y políticas gubernamentales. Es probable que algunas de las normas y regulaciones que afectan al mercado de seguros médicos continúen cambiando con el paso del tiempo. Para mantenerte al tanto de los cambios en la ley Obamacare y otros aspectos relacionados con el seguro de salud, visita healthcare.gov y el sitio de la oficina del comisionado de salud de tu estado.

Primas, copagos, deducibles, en la red, fuera de la red... ¡bienvenido al mundo de los seguros médicos! Y tú que creías que la clase de cálculo avanzado era confusa.

¿Qué es exactamente un seguro médico?

El seguro médico es un plan que las personas compran a cambio de recibir cobertura para todo tipo de atención médica. La mayoría de los planes cubren las citas con los médicos, las visitas a la sala de emergencias, los internamientos hospitalarios y los medicamentos.

La idea de los seguros médicos es sencilla: la atención médica puede ser cara y la mayoría de las personas no pueden pagarla de su bolsillo. Pero si un grupo de personas se une y cada persona paga una suma fija todos los meses (sin importar si necesitan atención médica en ese momento o no), los riesgos se comparten entre todo el grupo. Cada persona está protegida contra los costos elevados de la atención médica, porque son muchas las personas las que comparten la carga.

¿Realmente necesito un seguro de salud?

Eres joven, pasas más tiempo en el gimnasio que un deportista olímpico, rara vez tienes algo más grave que un resfriado y tus abuelos todavía están disfrutando de la vida a sus 99 años. ¿Por qué gastar dinero en un seguro médico? ¿No es altamente probable que jamás te enfermes de gravedad?

Esperamos que así sea. Pero todos los días, miles de personas perfectamente sanas se fracturan huesos, deben recibir puntos de sutura, tienen accidentes de coche, descubren que están enfermas o se enteran de que deben hacerles una cirugía.

Tal vez nunca te toque a ti. ¿Pero qué pasa si esto ocurre? Las facturas médicas de un accidente de coche leve pueden desbaratar tus finanzas. Una enfermedad grave puede hacer desaparecer todos los ahorros familiares. Los seguros médicos pueden ser caros, pero no tener un seguro médico puede resultar mucho más caro.

En este momento, el seguro médico es obligatorio para todas las personas de los Estados Unidos. Quienes no tienen un seguro médico deben pagar multas que cada año son más caras. Tus padres pueden mantenerte dentro del plan familiar hasta que cumplas 26 años. Después, tendrás que adquirir tu propio seguro médico u obtenerlo a través de tu trabajo.

Está bien, tal vez lo necesite. ¿Cómo puedo obtenerlo?

Existen muchas maneras de comprar un seguro médico y los costos y los beneficios varían mucho de uno a otro. Tendrás que ver qué opciones tienes disponibles de acuerdo con tus necesidades de salud, tu edad y tu empleo. Probablemente debas aprender muchos términos sobre la atención médica.

Estas son algunas de las maneras en las que podrías obtener un seguro médico:

• Plan de tus padres. En los Estados Unidos, los hijos pueden continuar dentro del plan de seguro médico de sus padres hasta los 26 años de edad. Esto es así aunque estés casado, vivas con otra persona y tengas un trabajo.
• COBRA. COBRA es la sigla de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria del año 1985. Esta ley fue redactada para evitar que las personas pierdan su seguro médico y les permite continuar pagando su plan de salud actual durante un período limitado de tiempo. La ley COBRA está pensada para proteger a las personas que podrían perder repentinamente su seguro médico.
• Póliza a corto plazo. Muchas aseguradoras te permiten adquirir pólizas de seguro a corto plazo o para "estudiantes" con el fin de cubrir el período de tiempo que va desde la escuela hasta tu primer trabajo. Estos planes son similares a los que se ofrecen por la ley COBRA, pero suelen ser más básicos y asequibles.
• Planes de empleadores. Esta es la forma en la que la mayoría de las personas de los Estados Unidos obtienen su seguro médico. También suele ser la opción más económica, porque con frecuencia los empleadores ayudan a pagar una parte del seguro. Algunos empleadores ofrecen una cobertura de seguro médico a partir del primer día de trabajo. Otros tal vez te hagan trabajar durante un período de tiempo (30, 60, o 90 días) antes de ofrecerte el seguro.
• Póliza individual. Adquirir un seguro médico por tu cuenta puede ser una opción más cara que compartir el riesgo con un grupo más grande de personas (como otros estudiantes, empleados, etc.). Tal vez debas pagar más si se considera que tienes un mayor riesgo (por ejemplo, si haces algo que pueda afectar tu salud, como fumar).
• Health Insurance Marketplace (mercado de seguros médicos). Esta opción les permite a las personas que necesitan adquirir un seguro médico por su cuenta elegir el mejor seguro según sus necesidades. También recibe el nombre de Health Insurance Exchange .
• Programa con subsidio estatal. Si tienes menos de 19 años, no cuentas con seguro y los ingresos de tu familia no superan un nivel determinado, tal vez puedas conseguir ayuda del estado a través de un programa llamado SCHIP (Programa de seguro médico para niños del estado). Los beneficios dependen de cada estado, por eso tendrás que consultar con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de tu estado.
• Medicaid. Medicaid también recibe el nombre de "asistencia médica". Se trata de otro tipo de seguro de salud pagado por el estado y está disponible únicamente para ciertas personas, como adultos de bajos ingresos y personas discapacitadas. Consulta el programa del Departamento de Salud y Desarrollo Humano de tu estado para averiguar si cumples los requisitos para recibir Medicaid.

¿Y si tengo un problema de salud?

Si has estado conviviendo con una enfermedad, como asma o diabetes, las aseguradoras la llamarán "enfermedad preexistente". Las aseguradoras ya no pueden negar la cobertura a una persona por una enfermedad preexistente.

¿Qué tipo de seguro necesito?

Cada plan de seguro es diferente en cuanto a lo que cubre y lo que no, y a cuánto cuestan las cosas. Determinar cuál es el adecuado en tu caso requiere un poco de cálculos: lo deseable es obtener la mayor cantidad de beneficios al menor costo.

Comienza por mirar todas las partes del plan, no solo el precio que debes pagar. Por ejemplo, un plan con una prima mensual baja no será necesariamente el más barato: tal vez tu copago sea muy alto o debas pagar más por los medicamentos que te receten. Si no tienes ningún problema médico, tal vez este plan esté bien. Pero si visitas mucho a un médico o tomas medicamentos recetados regularmente, un plan más caro que cubra una mayor parte del costo de visitar al médico o de obtener los medicamentos recetados podría terminar siendo más económico.

También tendrás que pensar si tu plan cubre cosas que consideras importantes. Por ejemplo, muchos planes no cubren el cuidado de la vista o dental, las sesiones de terapia psicológica o las terapias alternativas, como la quiropraxia.

Los tres planes principales entre los que probablemente debas elegir son los siguientes; planes de indemnización, planes de atención médica administrada o planes de salud dirigidos al consumidor.

Planes de indemnización

Los planes de indemnización también reciben el nombre de planes de reembolso o de tarifa por servicio. Con este tipo de plan, puedes ver a cualquier médico que desees en el momento que lo desees. Le pagarás directamente al médico y después enviarás tu reclamo a la aseguradora. La aseguradora te devolverá parte del costo total. (Por ejemplo, si el médico te cobró $100, tal vez recibas un reembolso del 80% o de $80).

Los planes de indemnización no suelen pagar la atención preventiva, como los exámenes físicos anuales. Como te ofrecen la mayor cantidad de opciones, la prima mensual suele ser más elevada que la de otros tipos de planes de salud.

Planes de atención médica administrada

Cuando obtienes el seguro médico a través de un empleador, suele tratarse de un plan de atención médica administrada. Con la atención médica administrada, la aseguradora negocia un contrato con algunos proveedores de atención médica, hospitales y laboratorios para que atiendan a sus asociados con un menor costo.

Los cuatro tipos principales de planes de atención médica administrada son:

1. HMO (Organización para el mantenimiento de la salud). Cuando te asocias a una HMO, escoges un médico de cabecera. Este médico coordina toda tu atención médica, desde los exámenes físicos anuales hasta las hospitalizaciones. Si bien el copago de estos servicios suele ser bastante bajo, la desventaja es que solo puedes acudir a médicos u hospitales aprobados por tu plan. Además, no puedes ver a ningún tipo de especialista si no tienes una derivación por escrito de tu médico de cabecera.
2. PPO (Organización de proveedores preferidos). Una PPO es similar a una HMO, pero ofrece más flexibilidad. En lugar de escoger un médico de atención primaria, puedes visitar al médico que desees. Sin embargo, si escoges a un médico que forma parte de tu plan, pagarás menos.
3. POS (Punto de servicio). En general, con un plan POS, escoges a un médico de la red para la mayoría de la atención médica, pero puedes recurrir a profesionales fuera de la red si necesitas ver a un especialista. Si lo haces fuera de la red, tal vez tengas que pagar más.
4. EPO (Organización de proveedores exclusivos). Una EPO es similar a una PPO, pero la red de médicos es más pequeña.

Plan de salud dirigido al consumidor (CDHP)

Este tipo de plan es relativamente nuevo. Te permite guardar una cierta cantidad de dinero en una cuenta de ahorro de seguro de salud especial. Tú te encargas de decidir cómo usar ese dinero para cubrir tus gastos de atención médica. Sin embargo, el deducible que debes alcanzar suele ser mayor que en el resto de los planes.

Tal vez parezca extraño comprar algo que quizás nunca necesites. Por eso, debes pensar en el seguro médico como una inversión en tu tranquilidad. Como la tranquilidad es sinónimo de menos estrés, comenzarás a disfrutar de las ventajas de salud de forma inmediata.