Seguro médico: Descifrar el código

Los seguros médicos tienen un lenguaje propio. Aquí incluimos algunos términos que deberás conocer: 

• Reclamo: una explicación detallada de los servicios médicos que tú o tu médico deben presentar ante la aseguradora para obtener un reembolso.
• Coseguro: es similar a un copago, pero en lugar de pagar una cantidad fija de dinero, pagas un porcentaje del costo total. (Por ejemplo, necesitas una cirugía que cuesta $5,000. Tal vez debas pagar el 20%, o $1,000, mientras que tu plan de salud paga el 80% restante, o $4,000).
• Copago: la parte de la factura que debes pagar cada vez que recibes atención. (Por ejemplo, cuando vas al médico después de haber alcanzado tu deducible, es posible que ya no debas pagar la totalidad del servicio de $100; por el contrario, quizás hagas un copago de $25 mientras que tu seguro se hace cargo de los $75 restantes). 
• Límites de cobertura: esta es la cantidad máxima que la póliza de seguro pagará en un año o de por vida. En los Estados Unidos, las nuevas pólizas de seguro emitidas a partir del año 2014 no pueden tener límites de cobertura anuales o de por vida.
• Deducible: la cantidad de dinero que debes pagar de tu bolsillo antes de que la aseguradora comience a pagar por los servicios. (Por ejemplo, si tienes un deducible de $500 por año y cada visita al médico te cuesta $100, tu aseguradora no comenzará a pagar hasta que no hayas ido 5 veces al médico).
• Health Insurance Exchange (Intercambio de seguros médicos) o Health Insurance Marketplace (Mercado de seguros médicos): esta opción para adquirir seguros médicos permite que las personas de los Estados Unidos que necesiten comprar un seguro por su cuenta comparen las opciones y elijan el seguro que mejor se adapte a sus necesidades.
• Proveedor dentro de la red: cualquier médico, hospital u otro proveedor de servicios médicos que haya aceptado estar en la red de la aseguradora y que ofrezca sus servicios con una tarifa más económica. También recibe el nombre de proveedor participante. (Compáralo con el proveedor fuera de la red, más adelante).
• Servicios no cubiertos: servicios que no están cubiertos por tu póliza de seguro, esto quiere decir que tú deberás pagar el costo completo si decides usarlos. Algunos ejemplos de servicios que no suelen estar cubiertos incluyen la cirugía estética, la atención quiropráctica y las terapias alternativas, como la acupuntura.
• Proveedor fuera de la red: cualquier médico, hospital u otro proveedor de servicios médicos que no haya acordado tarifas especiales con tu compañía aseguradora. Si optas por recibir los servicios de un proveedor fuera de la red, es posible que tu seguro no pague un porcentaje tan alto de la cita o que la visita no esté cubierta en absoluto. Tal vez debas pagar la diferencia (o la tarifa completa) por tu cuenta. (Compáralo con el proveedor dentro de la red, más atrás).
• Máximo de bolsillo: es el importe en dólares que tu parte de los gastos de atención médica no puede superar. (Por ejemplo, si tu máximo de bolsillo es $6,350 y tienes copagos por visitas al médico, procedimientos o medicamentos que exceden ese importe, tu seguro cubrirá todos los reclamos restantes en su totalidad, es decir al 100%.)
• Póliza: un contrato entre una persona y una aseguradora que ofrece cobertura por los gastos de salud a cambio de un pago fijo.
• Precertificación: es la necesidad de comunicar a la aseguradora con anticipación cualquier prueba o procedimiento médico que el médico haya pedido. Si tu aseguradora te exige una precertificación y no la completas antes de recibir el tratamiento, es posible que no te cubra el procedimiento.
• Enfermedad preexistente: cualquier lesión o enfermedad que ya existía antes de la fecha en la que comenzó a regir la póliza actual. En los Estados Unidos, las aseguradoras no pueden rechazarte ni cobrarte más si tienes una enfermedad preexistente.
• Prima: la cantidad de dinero que pagas a la aseguradora todos los meses para comprar tu cobertura de salud.
• Médico de atención primaria o médico de cabecera: un médico (en general, un pediatra, un médico de familia o un doctor en medicina interna) que coordina toda tu atención médica, desde los exámenes físicos anuales hasta las visitas a los especialistas.
• Derivación o referencia: cuando la aseguradora exige que el médico de cabecera autorice las visitas a otros médicos o especialistas. Si no tienes una derivación o referencia, es posible que tu visita no está cubierta.
• Habitual, acostumbrado y razonable: son términos que se refieren a la cantidad de dinero que generalmente cobran los proveedores de atención médica por servicios similares en la zona en la que vives. (Por ejemplo, si tu dermatólogo te cobra $200 por una visita a su consultorio, pero la mayoría de los dermatólogos de la zona cobran $150, es posible que tu aseguradora te haga un reembolso sobre la base del costo de $150).