(Your Medical Records)

No mires, pero te están siguiendo. La verdad es que te están siguiendo desde que naciste. Lo bueno del caso es que los que te siguen son médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud. Y la manera en que te siguen es por escrito, a través de tu historia clínica o expediente médico.

¿Qué son las historias clínicas?

Cada vez que te tumbas en la camilla de un médico o te subes la manga para que te saquen sangre, alguien lo anota en una historia clínica. Todas esas notas van creciendo con el tiempo. Aunque seas la persona más sana del mundo, cuando llegues a los 21 años, habrás acumulado un montón de papeles en tu expediente médico.

Es probable que nunca revises esas hojas. Pero puede pasar que en algún momento quieras obtener alguna información de tus historias clínicas. Tal vez tengas que presentar un certificado de vacunaciones en la universidad o en un nuevo trabajo antes de incorporarte. O quizá desees que un nuevo médico conozca todo tu expediente médico

Cuando empieces a hacerte cargo del cuidado de tu salud, será útil que sepas qué hay en tus historias clínicas, cómo puedes conseguirlas si las necesitas, quién más tiene derecho a consultarlas y qué leyes regulan la privacidad de esta información.

¿Qué hay en mi expediente médico?

Puedes pensar en tu expediente médico como un gran archivo en un almacén central en alguna parte. Pero en realidad está en muchos lugares diferentes. Cada especialista que te trata guarda su propia historia clínica, y el conjunto de todas estas historias constituye tu expediente médico.

Tu expediente médico contiene tus datos básicos, como el nombre y tu fecha de nacimiento. También incluye la información que proporcionas a tu médico de familia, dentista u otro especialista que pueda visitarte.

Ya sabes que los médicos a menudo hacen preguntas sobre cómo te sentiste un día o sobre los antecedentes de enfermedades de tu familia. Bueno, todas tus respuestas quedan reflejadas en tus historias clínicas de cada médico, junto con los resultados de cualquier exploración, los resultados de los análisis, los tratamientos y cualquier cosa que anote el médico sobre ti o tu salud.

El expediente médico no sólo refleja temas relacionados con enfermedades físicas. También incluye la salud mental. Así que si cuando tenías 6 años y tus padres se divorciaron hiciste terapia familiar, eso también estará en tu expediente.

¿Puedo ver mi expediente médico?

En Estados Unidos y en otros países, la ley otorga a los pacientes el derecho a ver su expediente médico, a obtener copias del mismo y a veces a modificarlo.

Si eres menor de 18 años, tus padres o tutor probablemente tendrán que pedir las copias en tu nombre. Sin embargo, en Estados Unidos, cada vez hay más estados que permiten a los menores hacerse cargo de los temas relacionados con su salud. Así que pregunta a tu médico, hospital o sistema sanitario si puedes tener acceso a tu expediente médico.

Las historias clínicas —sobre todo los resultados de los análisis o los estudios de imagen, como las radiografías— pueden resultar confusas para las personas que no tienen una formación especial para poder entenderlas. Algo que podría asustar cuando se ve en una radiografía o una resonancia magnética podría no tener importancia alguna. Así que si miras por tu cuenta una historia clínica, ten esto en cuenta y pregunta a tu médico cualquier duda que tengas.

¿Como puedo conseguirlo?

Empieza por averiguar quién tiene esa información que quieres. Si quieres información sobre tu salud dental, ponte en contacto con la consulta de tu dentista. Si es un tema de salud general, probablemente tendrás que hablar con tu médico de familia.

Cuan se trata de solicitar una historia clínica, se tienen que hacer distintos trámites, dependiendo de quién la proporcione. En algunos lugares pueden pedirte que rellenes una autorización. En estos casos, tendrás que tener preparada información como esta:

• Fechas de tratamientos o servicios (como una estancia en un hospital). Si hace tiempo y no recuerdas la fecha exacta, pide las historias de un cierto periodo, por ejemplo, de 2000 a 2005.
• Qué información quieres. ¿Quieres toda la historia clínica o sólo una parte? ¿Resultados de determinadas pruebas? ¿Radiografías, análisis, etc.?
• Cómo quieres la información. ¿Quieres simplemente ver tu historia clínica para saber lo que dice? ¿O necesitas una copia, que envíen una copia a otro médico o ambas cosas?

En algunos sitios es posible que cobren algo por los gatos de hacer las copias. Algunos consultorios médicos pueden entregar los resultados de pruebas o de estudios de imagen en un CD-ROM. Es probable que tengas que pagar para que envíen las historias clínicas a ti o a un médico (si no las recoges personalmente).

¿Cuánto tiempo hace falta para esto?

La ley concede a los servicios médicos un plazo de hasta 30 días para proporcionar copias de las historias clínicas, pero es habitual que las entreguen en un plazo mucho más breve. La mayoría de las personas obtienen sus historiales para situaciones que no sean urgentes entre unos 5 y 10 días laborables. Si las historias se necesitan con mayor rapidez —como cuando un paciente necesita un tratamiento médico— normalmente los servicios médicos proporcionan las historias clínicas de forma inmediata.

Si necesitas tu historia clínica en una situación que no sea de emergencia (como cuando cambias de médico), lo mejor es que la solicites con bastante antelación. Pide las copias a los servicios médicos que tienen tu historia varias semanas antes de la fecha en la que tengas que asistir a la cita con el nuevo médico.

¿Pueden negarse?

Pueden, pero casi nunca lo hacen. Cuando esto pasa, es porque el servicio médico pretende proteger la seguridad o la privacidad del paciente. Por ejemplo, pueden retener información médica si no están seguros de que la persona que solicita la historia tenga derecho a verla. O puede que no entreguen la historia si piensan que podría derivar en algún daño para el paciente.

Si los servicios médicos niegan el acceso a los registros, deben dar razones de por qué en un plazo de 30 días. Si se niegan a proporcionar cualquier tipo de información médica, un paciente tiene derecho a pedir que la decisión sea revisada.

¿Qué pasa si detecto un error en mi historia clínica?

Si te das cuenta de que falta algo o hay algún error en tu historia clínica, tienes derecho a pedir una corrección. Pregunta en el consultorio de tu médico de qué manera tratan ellos el tema de los cambios en los expedientes y qué tienes que hacer para pedir un cambio. En Estados Unidos, la ley concede a los servicios médicos un plazo de 60 días para hacer estos cambios o para rechazar la petición.

¿Quién más puede ver mis historias clínicas?

Tu información puede ser vista o utilizada por las siguientes personas o grupos, si la necesitan:

• otros profesionales de la salud que puedan necesitarla como apoyo para tratarte o atenderte
• compañías de seguros médicos, Medicaid (en Estados Unidos) y otros grupos que puedan ser responsables del pago de la atención medica que recibas de médicos y hospitales
• agencias de salud pública que puedan necesitarla para proteger la salud pública, por ejemplo, informando de una epidemia de gripe en tu zona
• alguna autoridad competente, por ejemplo, para proporcionar información sobre la herida de un disparo a la policía
• los padres o tutores, si eres menor de 18 años
• familia, parientes, amigos y otras personas de tu vida; pero sólo con tu permiso (o el de uno de tus padres o tutores, si eres menor de 18 años).

¿Y mis padres?

Los padres pueden tener acceso a las historias médicas de sus hijos hasta que estos alcanzan los 18 años. En Estados Unidos, sin embargo, muchos estados permiten ahora que los médicos decidan entre enseñar o no a los padres cierta información, por ejemplo, relacionada con la salud sexual o el consumo de drogas. La ley también establece que los padres no tengan acceso a las historias clínicas de sus hijos adolescentes si están de acuerdo en que tengan una relación confidencial con sus médicos.

La mayoría de los hospitales o médicos toman todas las medidas necesarias para proteger la privacidad de los pacientes en lo que respecta a la información delicada que pueden contener sus historias clínicas. A veces un médico puede pensar que para el bien del paciente, es mejor no revelar cierta información a los padres, aunque sea menor de 18 años.

En Estados Unidos y otros países, en lo que respecta a las historias clínicas relacionadas con la salud mental (como las notas que toma un psicoterapeuta en sus sesiones), los padres no pueden tener acceso a la historia clínica del niño a partir de los 15 o 16 años, dependiendo del estado.

Una vez cumples los 18 años, los padres ya no pueden ver las historias clínicas, según establece la ley en Estados Unidos y otros países. Para algunas personas esto puede no ser un problema. ¡Incluso puede parecer algo bueno! ¿Pero qué pasa si tienes un problema de salud y necesitas que tus padres tomen alguna decisión sobre tu tratamiento en caso de que te suceda algo? Si quieres que tus padres tengan acceso a tu expediente médico a partir de que cumplas 18 años, tendrás que firmar un documento autorizándoles a hacerlo, como harías con cualquier otra persona.

¿Debería guardar mi propio expediente médico?

Esa es una gran idea. Muchos expertos en asistencia sanitaria recomiendan que los pacientes guarden sus propias historias clínicas o expediente médico personal (personal medical records, PMR). Así pueden presentarlo cuando van a algún especialista, un médico nuevo o si tienen que hacer alguna visita imprevista a urgencias.

Tu expediente médico personal debería incluir la siguiente información:

• tu nombre, fecha de nacimiento, grupo sanguíneo y datos para contactar con alguien en caso de emergencia
• fecha de la última exploración física
• fechas y resultados de los últimos análisis y pruebas
• enfermedades e intervenciones quirúrgicas importantes, con fechas
• cualquier lesión y/o enfermedades por la que hayas estado recibiendo tratamiento
• alergias a comidas, medicamentos, objetos de la casa, etc.
• una lista de todas las medicinas que hayas estado tomando, con las dosis y tiempo de tratamiento
• enfermedades crónicas, si las tienes
• antecedentes de enfermedades en tu familia
• cualquier adaptación especial que puedas necesitar para tomar alguna decisión médica (como un intérprete en el lenguaje de signos, información escrita en letras grandes, símbolos en imágenes, etc.)

Cuando reúnas todas la información de tu expediente médico personal, puedes mantenerlo actualizado con los resultados de las pruebas y otras historias clínicas que vayas añadiendo en el futuro. Si guardas la información de tu expediente médico personal en el ordenador, conserva una copia en un dispositivo de memoria USB ("lápiz") para que siempre puedas llevarlo contigo (si haces esto, sería una buena idea proteger la información con una contraseña para acceder a ella).

Revisado por: Cory Ellen Nourie, MSS, MLSP
Fechas de revisión: enero de 2010